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bei der Hanseatischen Krankenkasse (HEK)*¹


INNOFIMA ® - Müssig & Jung OHG * Zum Eistruper Feld 9* 49143 Bissendorf - KST-Nr.: 7040001307

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** Diese Daten bitte komplett angeben, wenn Sie unter "Ich bin" den Punkt "Arbeitnehmer" ausgewählt haben.

gewünschter Beginn der Mitgliedschaft:: *
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Geburtsort: *
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Tel. privat:  
Tel. tagsüber:  
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zuletzt versichert als:  
bei Krankenkasse:  
von:  
bis:  
Ich möchte meine Angehörigen kostenlos familien- versichern: Ja Nein  
Ich bin:  

Wenn Sie die Mitgliedschaft als Arbeitnehmer wählen, dann ergänzen Sie bitte diesen Abschnitt:

Arbeitgeber: **
Straße: **
PLZ: **
Ort: **
Tel.: **
Fax:  
Beschäftigt als: **
monatl. Bruttoentgelt EUR: **
Beschäftigungsbeginn: **

Es handelt sich um die erste Beschäftigung: Ja Nein **
Ich übe noch weitere Beschäftigungen aus: Ja Nein **
Ich bin außerdem als Beamter bzw. selbständig tätig: Ja Nein **
Ich beziehe eine Rente und/oder Versorgungsbezüge: Ja Nein **

*¹: Gleichzeitig beginnt kraft Gesetzes eine Mitgliedschaft in der HEK-Pflegekasse.

Ausnahme:
Sie haben sich von der gesetzlichen Pflegeversicherung befreien lassen.

Ja, ich habe mich befreien lassen und sende Ihnen den Befreiungsbescheid zu.

Platz für weitere Anmerkungen:


Datum: 18 Mai, 2004          Unterschrift: __________________________

oder AUSDRUCKEN und per Post oder Fax senden an:

INNOFIMA ® - Müssig & Jung OHG * Zum Eistruper Feld 9 * 49143 Bissendorf
Tel: 01803 / 88 77 66 * Fax: 01803 / 88 77 55

Die Rechtsgrundlage zur Datenerhebung beruhen auf §§ 10, 284 SGB V und §§ 25, 94 SGB XI

Alle Informationen in diesem Formular werden verschlüsselt übertragen.

     

KST-Nr.: 7040001307
INNOFIMA ® - Müssig & Jung OHG * Zum Eistruper Feld 9* 49143 Bissendorf